Introdução
Exames complementares consistem em recursos diagnósticos e de monitoramento da evolução natural de doenças, da resposta ao tratamento, de suas eventuais recidivas e remissões. São de grande utilidade para definir o nível de gravidade e a realização de práticas intervencionistas; para caracterizar a extensão e estabelecer o prognóstico de doenças; e para a construção do plano terapêutico individual. Integram os protocolos de rastreamento para o diagnóstico precoce de diversas enfermidades, bem como, os programas de prevenção de doenças, promoção da saúde e reabilitação. Corroboram os dados clínicos para definição e planejamento dos cuidados a serem prestados à saúde de indivíduos em situações de terminalidade da vida.
Cerca de 70% das decisões médicas baseiam-se em resultados de exames complementares, o que demonstra sua importância na cadeia assistencial. Todavia, nas primeiras 24 horas de internação hospitalar, 87,5% dos pacientes fazem pelo menos um exame desnecessário. Em 72% dos casos, a conduta não é alterada pelo resultado dos exames (1).
Entretanto, por definição, tais exames são complementares aos dados de anamnese e exame físico, que ensejam a formulação de hipóteses diagnósticas e de outras indicações que possam justificar sua aplicação. Os exames complementares somente deveriam ser requisitados a partir de um raciocínio clínico bem elaborado e com propósitos específicos bem definidos. Todavia, as evidências comprovam o uso abusivo de exames complementares, sem que resultem em benefícios e com potenciais prejuízos para o paciente e para a sociedade. Lamentavelmente, o uso abusivo de exames complementares é prática corriqueira e de natureza multifatorial, devendo ser coibido desde as suas raízes.
Este documento expressa o pensamento da Academia de Medicina da Bahia quanto às inconsistências associadas às práticas assistenciais, com ênfase no uso abusivo de exames complementares, suas causas e potenciais consequências.
A formação precária do médico em nosso país faz com que se utilize de meios requintados de diagnóstico e tratamento em detrimento de um exame clínico pormenorizado e adequada comunicação com o paciente. Embora exista em nosso meio cada vez mais o temor de processos contra médicos, certamente esta prática defensiva ocorre também em decorrência da precária formação médica em nosso país, fazendo com que o profissional recém-ingressado no mercado de trabalho utilize meios requintados de diagnósticos em detrimento ao exame clínico.
O maior sofrimento ao paciente não decorre apenas do fato de a Medicina tornar-se mais dispendiosa e artificial, mas também da menor resolutividade. Encaminha-se demais, realizam-se exames excessivamente, quando poderia ser dada uma solução de maneira mais simples e efetiva à maioria dos males que aflige a população.
A medicina defensiva surgiu na década de 90 nos Estados Unidos da América, em uma tentativa de se contrapor às crescentes demandas legais geradas pelos pacientes (4). Pode ser definida como uma prática médica que prioriza condutas e estratégias diagnósticas e/ou terapêuticas que têm por objetivo evitar demandas nos tribunais. Caracteriza a utilização exagerada de exames complementares, pelo uso de procedimentos terapêuticos supostamente mais seguros, pelo encaminhamento frequente de pacientes a outros especialistas e pela recusa ao atendimento de pacientes graves e com maior potencial de complicações (4).
Além de ineficiente em proteger o médico, a medicina defensiva traz consequências graves ao paciente e à sociedade, por gerar um custo adicional incalculável ao exercício da Medicina, determina maior sofrimento ao doente e faz com que haja uma deterioração na relação médico-paciente, que sempre foi pautada pela confiança, respeito e pessoalidade (4). No Brasil, embora sem estudos específicos sobre o assunto, podemos observar na prática médica diária a consolidação da medicina defensiva. Neste cenário, exames complementares são realizados de forma abusiva pelos profissionais, na tentativa de evitar possíveis acusações de negligência ou omissão em caso de insucesso.
A medicina defensiva é uma prática médica largamente utilizada em nosso meio e em muitos países do mundo. O objetivo principal desta conduta equivocada seria defender o médico de eventuais processos, principalmente os judiciais. O aumento de processos contra médicos, observado nos últimos anos, fez com que esta prática ganhasse terreno, aliada ao despreparo dos juízes e também dos peritos judiciais, na análise dos casos, fato que pode com certeza fazer com que a verdadeira justiça não seja feita, prejudicando uma das partes (4). No tribunal se tem dado muita importância à farta documentação existente nos autos. Desconsidera-se de um modo geral a prática médica mais simples, baseada na história, observação clínica e larga e sedimentada experiência profissional. O julgador tem que conhecer a complexidade em que se situa hoje a ciência médica e entender que o médico, basicamente, erra quando não cumpre com seus deveres de conduta. Daí a importância do julgador em participar ativamente do processo e não apenas observar o embate entre as partes. Por outro lado, o perito judicial deve ter não só conhecimentos amplos de medicina como também entender todos os processos que envolvem o erro médico e o mau resultado (4). A medicina defensiva é um desvio da prática médica sensata, induzido, principalmente, pela ameaça de processos por negligência profissional. Além de ineficiente em proteger o médico, ela traz consequências graves ao paciente e à sociedade. A maneira mais efetiva para se evitar os conflitos entre o médico e seu paciente, certamente, não passa pela utilização desta prática médica, mas sim pelo cultivo de uma boa relação médico-paciente-família, pelo conhecimento dos deveres de conduta do médico, evitando assim a possibilidade de cometer erros. Por fim recomenda-se que os prontuários dos pacientes sejam sempre adequadamente elaborados, incluindo o registro das informações que foram transmitidas e o grau de participação dos pacientes e seus familiares nas decisões terapêuticas. Tais documentos, caso sejam devidamente preenchidos, podem servir como prova de que foi cumprido um dos deveres de conduta médica, que é o dever de informação e, certamente, provar que o médico atuou com todo zelo e cuidado, que deve ser pautado o exercício desta nobre profissão (4).
A natureza multifatorial do problema
O Brasil é o país que tem o maior número relativo de escolas médicas do mundo, com cursos de graduação, de um modo geral, deficitários, sendo que 40% dos formandos não têm acesso a um programa de residência médica ou a um curso de especialização (2). Além das péssimas condições de ensino e aprendizagem, temos os baixos salários dos professores e o aparelho formador não lança no mercado de trabalho médicos com o perfil adequado para as exigências da sociedade. Sem falar, ainda, na falta de recursos para a pesquisa e a extensão. Seria necessária uma revisão sobre a qualidade de ensino, e também dos critérios adotados para abertura de novos cursos de Medicina.
No Brasil, em novembro de 2017, havia 289 escolas médicas em atividade, sem contar outros cursos autorizados pelo Governo Federal que naquele momento ainda não haviam definido o início de funcionamento e do número de vagas a serem ofertadas. Em janeiro de 2018, existiam 16 escolas médicas nesta situação. Como um todo, o País dispõe de 14,1 vagas em escolas médicas por 100 mil habitantes (2).
Os 289 cursos de Medicina aqui considerados somam 29.271 vagas anuais autorizadas, segundo dados oficiais do Ministério da Educação (Cadastro e-MEC de Instituições e Cursos de Educação Superior) ((2). Desse total de vagas, 10.237 são oferecidas em escolas públicas, o equivalente a 35%. As outras 19.034, que representam 65% do total de vagas anuais, são oferecidas por escolas médicas privadas.
A residência médica é a mais importante forma de pós-graduação médica, composta de treinamento em serviço de maneira supervisionada. A residência médica, da forma como está hoje estruturada, foi instituída em 1977 no Brasil pelo Decreto nº 80.281. O mesmo decreto criou a Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM), vinculada ao Ministério da Educação (MEC), com prerrogativas de regulamentar todos os programas nesta modalidade (2).
Em 2017 havia no Brasil 35.187 médicos cursando residência médica (RM), em 6.574 programas de 790 instituições credenciadas pela CNRM. Há programas autorizados de RM nas 55 especialidades médicas e nas 59 áreas de atuação reconhecidas pela Comissão Mista de Especialidades (CME), composta pela CNRM, pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e pela Associação Médica Brasileira (AMB).
Os médicos residentes estão distribuídos de forma desigual no território nacional. A região Sudeste tem 58,5% dos 35.178 residentes inscritos em 2017 em todos os programas – mais da metade de todo o País. A concentração no Sudeste também é característica da distribuição dos médicos especialistas já titulados e em atividade. A região Sul tem 5.631 residentes, equivalentes a 16% do total nacional. O Nordeste reúne 14,2%, o Centro-Oeste, 7,2%. O Norte tem o menor grupo de residentes – 1.449, ou 4,1% – a maioria deles em programas de dois anos de duração (R1 e R2). Somados, Sudeste e Sul reúnem praticamente três quartos de todas as vagas de residência médica do País. São Paulo concentra 34,5% de todos os médicos residentes, ou seja, mais de um terço do total nacional. Na Bahia estão 3,5% (1.247) do total (2).
Enquanto no Sudeste há 23,7 médicos residentes por 100 mil habitantes e no Sul há 19, no Norte e Nordeste a razão é de 8,1 e 8,7, respectivamente, bem abaixo da média nacional, que é de 16,9 por 100 mil habitantes.
Aproximadamente 40% das vagas de RM e, portanto, de médicos residentes, estão concentradas em quatro especialidades: Clínica Médica, Pediatria, Cirurgia Geral e Ginecologia e Obstetrícia. Cabe ressaltar que Clínica Médica é pré-requisito para RM em outras 12 especialidades e, Cirurgia Geral, para RM em 10 especialidades.
É expressivo o número de vagas autorizadas que permanecem ociosas. Cerca de 40% das vagas autorizadas de RM no País não chegam a ser ocupadas. Enquanto os residentes em cursos ou vagas preenchidas são 35.178, o total de vagas autorizadas chega a 58.077. São 22.899 vagas não ocupadas, o equivalente a 39,4% do total das autorizadas pela CNRM (2).
Em um estudo realizado na Bahia, em 2010 (3), que teve por objetivo avaliar a frequência de médicos recém-formados de faculdades de Salvador/BA que não se submeteram ao concurso de residência médica no estado, e os motivos pelos quais optaram por não realizá-lo, demonstrou que 129 (31,2%) recém-formados desta cidade não realizaram o concurso em 2010. Destes, 91 foram contatados e concordaram em participar do estudo. As respostas foram classificadas em cinco categorias distintas: motivo financeiro (41%), desinteresse pela residência local na especialidade de seu interesse (37%), necessidade de deslocamento (10%), despreparo para a prova (4%) e outros (8%). Motivo de natureza financeira, geralmente alegando à necessidade de trabalhar para gerar recurso financeiro que possibilite sustento próprio, ajudar a família ou quitar dívidas (3).
Considerações finais
O uso abusivo de exames complementares é de natureza multifatorial, com grande variabilidade de situações, e acarreta inúmeros prejuízos ao paciente e à sociedade. Decorre, sobretudo, de deficiências do aparelho formador, que produz profissionais despreparados, que se amparam e investem maciçamente nos exames complementares, supostamente para estabelecer maior número de diagnósticos; do desconhecimento do custo dos exames complementares pelos solicitantes; do interesse desenfreado por exames novos, sofisticados e de maior custo; da atitude inconsequente de médicos quanto aos potenciais danos causados ao organismo humano pela realização indiscriminada de exames, notadamente associados à radiação ionizante e à exposição aos meios de contraste; da mudança de papéis na relação médico-paciente, em que muitos pacientes induzem médicos a solicitar exames e a realizar procedimentos, muitas vezes desnecessários e sem nenhum fundamento; da influência da mídia na discussão dos temas relacionados à saúde e qualidade de vida; dos modelos de remuneração médica praticados pelas empresas de planos de saúde; pelos benefícios pecuniários com que têm sido agraciados alguns médicos pela canalização de maior número de exames complementares direcionados para determinadas instituições de saúde; pela cultura arraigada, ainda que ilusória, da prática da medicina defensiva.
Mudar o padrão de solicitação de exames não é uma tarefa fácil, mas é possível, com abordagens multifatoriais (5). Em primeiro lugar, é preciso educar profissionais de saúde e pacientes. A prática começa nos hospitais-escola que, historicamente, registram maior número de solicitações do que nos outros tipos de instituição de saúde (5).
Cumpre às Escolas Médicas, às entidades representativas de classe, e à sociedade em geral, adotar medidas assertivas - educativas, restritivas e, eventualmente, punitivas – que possam reverter o cenário atual a bem do paciente e da sociedade.
Dada a complexidade do tema, um possível caminho a ser seguido seria determinado pelas entidades científicas, por meio de Diretrizes constituídas por profissionais de reconhecido conhecimento nas áreas afins, ilibada conduta, sem potenciais conflitos de interesse não-declarados, e que levem em conta peculiaridades do propósito do exame, desde rastreamento até confirmação diagnóstica, evolução terapêutica e prognóstico, dentro de uma perspectiva de desfechos bem definidos, a exemplo de custo-efetividade, morbidade e mortalidade.
Referências
1. Koch C., Roberts K., Petruccelli C., Morgan D.J. The Frequency of Unnecessary Testing in Hospitalized Patients. American Journal of Medicine. 2018; 131(5):500-503.
2. Scheffer, M. et al. Demografia Médica no Brasil 2018. São Paulo, SP: FMUSP, CFM, Cremesp, 2018. 286 p. ISBN: 978-85-87077-55-4.
3. Feitosa-Filho GS, Loureiro CMC, Almeida NR, Mascarenhas VN, Camurugy TC, et al. Razões alegadas por médicos recém-formados em Salvador/BA em 2010 para não prestarem o concurso de residência médica. Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2012 mar-abr;10(2):91-4.
4. Minossi JG, Da Silva AL. Medicina defensiva: uma prática necessária? Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(6): 494-501.
5. Attali M, Barel Y, Somin M, et al. A cost-effective method for reducing the volume of laboratory tests in a university-associated teaching hospital. Mt Sinai J Med. 2006;73(5):787-794.
